Wil je begeleiding van een geestelijk verzorger? De gesprekken met de geestelijk verzorger van het Centrum voor Levensvragen zijn voor mensen die:

  • ouder zijn dan 50 jaar
  • te horen hebben gekregen dat ze ongeneeslijk ziek zijn (palliatief)
  • als familie of vriend betrokken zijn bij iemand die ongeneeslijk ziek is.

Vul het aanmeldformulier hier onder in. Heb je een andere vraag? Neem dan contact met ons op via onderstaand mailadres.

Ik doe deze aanvraag voor:*:

Vul hieronder je eigen gegevens in of de gegevens van degene voor wie je de aanvraag doet.

Geslacht*:
Doelgroep*:
Hoe urgent heeft u of uw naasten zorg van een geestelijk verzorger nodig?*:

Doe je deze aanvraag voor iemand anders? Vul dan hieronder je contactgegevens in waarmee je rechtstreeks bereikbaar bent.

Bent u al bekend bij andere hulpverleners?*

Heb je voorkeur voor een geestelijk verzorger?*

Schrijf hieronder zo duidelijk mogelijk waarom je hulp nodig hebt van een geestelijk verzorger.

Privacy

Met het invullen van dit aanmeldformulier stemt de persoon, waarvoor de aanvraag wordt gedaan, in met de registratie van de verstrekte gegevens ten behoeve van de inzet van de geestelijke zorg.*:

Je hebt niet alle verplichte velden ingevuld. Controleer je antwoorden.