Cliënt aanmelden

Doelgroepen voor geestelijke verzorging thuis:

  • een cliënt in de palliatieve fase of
  • een palliatieve cliënt en zijn naasten of
  • iemand die ouder is dan 50 jaar

Je cliënt woont of verblijf tijdelijk in Midden- of Oost-Brabant. Wij zetten geen geestelijk verzorgers in bij verpleeghuizen of andere zorginstellingen. Deze zorginstellingen kunnen geestelijke verzorging voor uw cliënt regelen.

Dit doen wij

Wij beoordelen je aanvraag. Mochten wij vragen hebben dan bellen wij je binnen twee werkdagen. Hoor je niets van ons dan gaan wij op zoek naar een geestelijk verzorger uit ons team. De geestelijk verzorger neemt vervolgens contact op met de cliënt voor het maken van een afspraak.

Gebruik de meest recente versie van je browser voor het invullen van het formulier.

Gegevens aanvrager

Gegevens cliënt

Geslacht*:
Doelgroep*:
Hoe urgent heeft u of uw naasten zorg van een geestelijk verzorger nodig?*:

Is uw cliënt al bekend bij andere hulpverleners?*

Heeft uw cliënt voorkeur voor een geestelijk verzorger?*

Privacy

Met het invullen van dit aanmeldformulier stemt de persoon, waarvoor de aanvraag wordt gedaan, in met de registratie van de verstrekte gegevens ten behoeve van de inzet van de geestelijke zorg.*:

Wil jij als professional met instemming of op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt een terugkoppeling van de geestelijk verzorger? Zo ja, vul dan je contactgegevens in.

Noteer hier aanvullende informatie die van belang is voor de geestelijk verzorger of het Centrum voor Levensvragen Midden- & Oost-Brabant.

Je hebt niet alle verplichte velden ingevuld. Controleer je antwoorden.